上饒市城鄉醫療救助實施辦法

第一章總則
第一條為貫徹落實《社會救助暫行辦法》(國務院令第649號)和《江西省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度的實施意見的通知》（贛府廳發〔2015〕62號）有關規定，進一步加強和完善醫療救助制度，切實保障城鄉困難群眾基本醫療權益，現結合本市實際，制定本辦法。
第二條城鄉醫療救助工作應當遵循以下原則：
（一）托住底線。根據救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力應救盡救，分類施救，量力施救，確保困難群眾獲得必要的基本醫療衛生服務，救助水與經濟社會發展水相適應。
（二）統籌銜接。加強醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接,凝聚最大合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。（三）公開公正。健全醫療救助工作機制，規范救助操作流程，確保救助公開透明、結果公公正。
（四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加快信息化建設，全面實行醫療救助“一站式”即時結算服務，實現不同醫療保障制度間就醫信息資源共享，增強救助時效。
第三條城鄉醫療救助實行地方各級人民政府負責制，縣級人民政府要承擔主體責任。民政部門統籌做好本行政區域內城鄉醫療救助工作，財政、人社、保險機構等部門單位，按照各自職責做好相關工作。
（一）民政部門要發揮主管作用，做好救助方案的研究制定和組織實施工作。
（二）財政部門負責醫療救助資金的籌集、支付，并會同民政部門加強對醫療救助資金管理和使用情況的監督檢查，確保醫療救助資金按時撥付和合理使用。
（三）人力資源和社會保障部門負責將醫療救助對象及時納入基本醫療保險，做好城市困難群眾參加居民醫保、職工醫保和醫保報銷工作以及城鎮居民大病保險的報銷服務工作;負責做好農村困難群眾參加新型農村合作醫療和新農合報銷工作，以及農村困難群眾的大病保險報銷服務工作，并負責對醫療機構的協調和監督管理，規范診治行為。建立救助對象的就醫信息與醫療救助信息共享臺。
（四）商業保險機構要加強與基本醫療保險經辦服務機構的銜接，提供“一站式”即時結算服務。
第四條統籌城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉居民大病保險、城鎮職工(居民)大病關愛、城鄉醫療救助政策信息，充分借助基本醫療保險在定點醫療機構已經建立的醫療費用結算臺，實現醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險的信息共享。
第五條整合救助資源，充分發揮臨時救助制度救急難作用，對醫療救助后，家庭生活仍然困難的可以依法給予臨時救助；對醫療費用剛性支出特別重大的可以再給予特別救助。加強醫療救助與社會力量參與的銜接機制建設，落實國家有關財稅優惠、費用減免等政策規定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資積極參與重大疾病醫療救助；發揮慈善救助在信息資源、項目資金、服務管理等方面的專業優勢，形成對政府救助的有效補充。加強醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動，將救助關口前移，主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助，其疾病應急救助費用，按《江西省疾病應急救助基金管理暫行辦法》有關規定執行。
第二章救助對象與范圍
第六條救助對象為本地戶籍的以下人員：
（一）特困供養人員；
（二）最低生活保障對象；
（三）殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員（簡稱“六類對象”）；
（四）尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵（簡稱“兩類人員”）；
（五）支出型貧困低收入家庭大病患者。主要指：向戶籍所在地民政部門提出申請之前12個月的家庭人均可支配收入，低于當地上年度城鎮居民人均可支配收入或農民純收入的50%，家庭財產（貨幣財產和除基本住房、基本生活必需品之外的實物財產）不足以支付自負剛性支出的困難家庭大病患者；
(六)各縣（市、區）人民政府規定應當救助的其他特殊困難人員。
第七條救助對象因下列情形產生的醫療費用不予救助：
（一）吸毒、賣淫、嫖娼、打架斗毆等違法犯罪行為的；
（二）醫療美容、保健性質理療的；
（三）工傷事故、交通事故、醫療事故等，由他方承擔醫療費用賠付責任的；
（四）自殺、自殘、酗酒產生的醫療費用；
（五）不按照民政部門的規定提供相關證明材料的。
第八條醫療救助費用范圍：
（一）參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的個人繳費部分。
（二）門診及住院發生的救助政策范圍內的自負合規醫療費用。主要指經基本醫療保險及城鄉居民大病保險、“大病關愛”、各類補充醫療保險、商業保險等報銷、補償后，合規醫療費用個人自負部分。
第三章救助方式與標準
第九條資助參保參合。最低生活保障對象、特困供養人員、城鎮重度殘疾學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵參加基本醫療保險，個人繳費部分給予財政資助。
第十條門診醫療救助。主要包括日常門診救助、重大疾病門診救助和特殊重大（慢性）病種門診購藥救助。
（一）日常門診救助
1.特困供養人員按100%給予救助。
2.最低生活保障對象中的常補對象按50%的比例給予救助，全年累計救助不超過1000元。
3.根據特困供養人員中農村五保對象在敬老院供養人數，按照每人每年100元的標準籌集敬老院醫務室日常醫療費用。
（二）重大疾病門診救助
1.特困供養人員按100%給予救助。
2.最低生活保障對象中的常補對象按60%的比例給予救助，全年累計救助不超過1萬元。
（三）特殊重大（慢性）病種門診購藥救助
特困供養人員、最低生活保障對象和“六類對象”按60%比例給予救助，全年累計救助不超過2萬元。
第十一條申請特殊重大（慢性）病門診購藥救助，必須經縣級或縣級以上基本醫療保險經辦機構和醫療救助經辦機構確認，到定點零售藥店按既定用量購買規定藥品。對未開展基本醫療保險門診特殊慢性病定點零售藥店購藥報銷的縣（市、區）的特困供養人員、最低生活保障對象和“六類對象”不實行此項救助。
第十二條當年門診救助金額已經超出年封頂線，個人負擔仍然較重的，可將門診和住院救助封頂線合并計算給予救助，但當年累計救助金額不得超過門診加常規住院救助封頂線之和。
第十三條住院醫療救助。包括常規住院救助和重大疾病住院救助兩類。
（一）常規住院救助
1.特困供養人員按100%給予救助。
2.最低生活保障對象按70%的比例救助，全年累計救助封頂線3萬元。
3.“六類對象”、“兩類人員”按50%的比例救助，全年累計救助封頂線2萬元。
（二）重大疾病住院救助
1.特困供養人員按100%給予救助。
2.最低生活保障對象、“六類對象”、“兩類人員”按70%的比例救助，全年累計救助封頂線3萬元。
3.14周歲以下貧困家庭(包括低保、低收入家庭和“三院”供養的)兒童重大疾病患者按80%的比例救助，全年累計救助封頂線5萬元。
4.支出型貧困低收入家庭大病患者按50%的比例救助。
第十四條各地在實施上述重大疾病門診和住院醫療救助過程中，對特困供養人員、最低生活保障對象因各種原因未能及時參加基本醫療保險的，其重大疾病醫療救助政策范圍內個人負擔醫療費經醫保部門核準后，按60%的比例直接給予救助，全年累計救助封頂線3萬元。
第十五條專項醫療救助。按照規定的診療路徑，采取單病種定額付費方式對救助對象實施的門診救助或住院救助。主要項目包括：
（一）對貧困家庭兒童先天性心臟病和白血病患者、貧困家庭尿毒癥血透患者、貧困家庭重性精神病患者、貧困家庭重度聾兒、農村貧困家庭婦女乳腺癌和宮頸癌患者實施的按病種定額付費免費救治項目；
（二）對農村貧困家庭耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢13類疾病患者實施的按病種定額付費救治項目；
（三）“光明?微笑”工程和愛心基金會“愛心醫療”免費救助項目。
上述專項醫療救助所涉及的救助對象、救助標準、救助程序以及救治費用按照每個項目的具體實施方案執行，救助對象年累計救助總額應不超過重大疾病住院和門診救助年封頂線之和。
第四章定點醫療機構
第十六條醫療救助定點醫療機構（藥店）由縣級民政部門在基本醫療保險定點范圍內選取，民政部門與醫療機構（藥店）要簽署合作服務協議，協議應明確醫療機構服務內容、方式和質量，民政部門資金支付方式、時限、數額等具體內容。有條件的縣（市、區）可向定點醫療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫。定點醫療機構（藥店）選取、變更均應及時向社會公布。
第十七條承擔救助服務的定點醫療機構，應規范醫療服務行為，對持五保證、低保證、優撫證等有效證件就診的救助對象，落實優惠減免政策，并優先、合理使用國家基本藥物和適宜診療技術，為救助對象提供基本醫療服務。特困供養對象入院由醫療機構先進行治療，醫療機構除特困人員及其親屬要求使用非合規醫療藥品和診療技術外，一般不得收取特困供養對象住院押金等其他費用，其合規醫療費用在基本醫療保險和城鄉居民大病保險報銷后，余下部分由縣級民政部門統一向醫療機構結算；其他救助對象入院時，可收取住院押金等其他費用，在向醫療機構支付自負費用后即可出院，醫療救助政策范圍內的醫療救助金部分由縣級民政部門統一向醫療機構結算。
第五章申請和審批程序
第十八條醫療救助對象應當在治療期間或結束后，按照有關規定，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷補償后提出醫療救助申請，醫療救助審核審批機構受理申請后應當及時給予醫療救助；支出型貧困低收入家庭大病患者和因病致貧家庭重病患者申請醫療救助，應按照有關規定提前申請家庭經濟狀況核對，醫療救助審核審批機構根據核對報告再結合入戶調查、民主評議、張榜公示，確認符合條件的予以救助。
第十九條在定點醫院門診、住院救助實行醫療救助金額、基本醫療保險報銷金額、城鄉居民大病保險和救助對象自付金額同步結算，同步兌現，按照以下程序辦理：
（一）申請。特困供養人員、城鄉低保對象、“六類對象”、“兩類人員”在醫療救助定點醫院住院治療，入院時可持居民身份證、戶口本、低保證（或五保供養證、“六類對象”的優撫證）及其復印件直接向醫院提出住院救助同步結算申請登記。
（二）審核。定點醫院按照與縣級民政部門簽訂的合作服務協議受理審核申請人的身份類別，建立申請對象個人資料檔案，并及時向當地縣級民政部門申請醫療救助對象身份確認。定點醫院向縣級民政部門申請醫療救助對象身份確認無效時，應及時告知申請人和縣級民政部門。
（三）審批。縣級民政部門按照與定點醫院簽訂的合作服務協議，對定點醫院申請醫療救助對象身份確認有效后即為審批。醫療救助金額由住院救助定點醫院按規定比例標準和額度墊付，住院救助對象出院時，只要繳納個人自負費用即可出院，縣級民政部門按合作服務協議進行結算。
第二十條特困供養人員、城鄉低保、“六類對象”、“兩類人員”未在定點醫院就診，以及支出貧困低收入家庭大病患者和因病致貧家庭重病患者符合醫療救助條件的，所發生的門診、住院救助，按照以下程序辦理：
（一）申請。醫療救助申請人(戶主)向戶籍所在地鄉鎮（街道）民政所提出書面申請，并提供如下證明材料：居民身份證、低保證（或五保供養證、“六類對象”的優撫證）、疾病證明書、醫療費用收據、必要的病史資料等原件及其復印件。村（居）委受申請人委托也可代為申請。救助應當按季或半年定期申請，醫療費用較大的可縮短申請周期。
（二）審核。鄉鎮（街道）民政所接到申請材料后，初步審查有關材料，對符合條件的，指導申請人當即填報；對明顯不符合條件的，作出說明，不予受理。
鄉鎮（街道）民政所受理醫療救助申請后，要在15個工作日內入戶調查審核，提出審核意見，辦理審核手續，上報縣級民政部門審批。
(三)審批。縣（市、區）民政局對鄉鎮（街道）民政所上報的有關材料進行復核，必要時可進行入戶調查核實，15個工作日內在報批表上簽署審批意見。對符合醫療救助條件的，通過社會化發放門診醫療救助資金；對不符合醫療救助條件的，應當書面通知鄉鎮（街道）民政所和申請人，并說明理由。
第二十一條定點醫院對醫療救助對象單次合規醫療費用在基本醫療保險報銷后，達到城鄉居民大病保險起付線的，須經大病保險報銷后，再給予醫療救助。
第六章資金籌集與管理
第二十二條城鄉醫療救助資金以政府投入為主、社會捐助為輔，來源主要包括：
（一）中央、省級財政補助資金；
（二）中央、省級福利彩票公益金；
（三）本級財政安排。縣級以上人民政府，上饒經濟技術開發區、三清山風景名勝區管委會應當將醫療救助資金納入本級財政預算。
（四）社會捐贈資金。支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與重大疾病醫療救助。
第二十三條強化救助管理,到底前,全市要統一救助范圍、救助標準、救助程序。城鄉醫療救助資金實行專戶管理、專款專用、封閉運行。醫療救助資金當年結余應不超過當年籌集資金總額的10％，對支出型貧困低收入家庭大病患者和縣級人民政府規定的其他特殊困難人員救助資金總額應控制在當年城鄉醫療救助資金總量的20%以內。
第二十四條農村最低生活保障對象和特困供養人員參加新型農村合作醫療的個人繳費部分，由財政按照當地農民參加新型農村合作醫療自繳費用的標準全額專項安排(2017年1月1日后按全市新的城鄉居民醫療保險制度的實施辦法執行)，其中，新型農村合作醫療參保對象的個人繳費部分，2010年補助標準30元仍按原規定負擔。2010年以后的新增部分按省、西部政策延伸縣（市、區）8∶2，省、非西部政策延伸縣（市、區）按照6∶4比例負擔。
第二十五條城鎮最低生活保障對象、城鎮重度殘疾學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵參加城鎮居民基本醫療保險的個人籌資費用，由財政全額負擔。參保對象的個人繳費部分，2010年補助標準100元由省、市、縣財政按7∶1∶2（省直管縣按8∶0∶2）比例安排，2010年以后新增部分按省、西部政策延伸縣（市、區）8∶2，省、非西部政策延伸縣（市、區）6∶4比例負擔。
第二十六條救助對象中規定的“六類對象”和“兩類人員”的參保參合，按照《江西省人民政府辦公廳關于適當提高部分軍隊退役等人員生活補助的意見》（贛府廳發〔2007〕17號）相關規定執行。
第二十七條醫療救助資金撥付按以下規定辦理：
對開展同步結算的定點醫院，醫療救助資金與定點醫療機構結算部分由縣級民政部門提供審核的結算清單，定期報縣級財政部門撥付定點醫療機構。門診救助和住院救助對象的醫療救助資金，全部通過“一卡通”或金融機構實行社會化發放。
第七章監督與處罰
第二十八條醫療救助經辦機構和工作人員，在工作中有玩忽職守、徇私舞弊或貪污、挪用救助資金的，依法依規追究相關單位及經辦人員的責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法查處。
第二十九條定點醫療機構和工作人員，在工作中有違反相關規定，弄虛作假的，追究相關單位及經辦人員的責任。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法查處。對違反規定的定點醫療機構，經核實后，視情節予以取消醫療救助服務資格等處罰。
第三十條申請醫療救助的城鄉居民，有弄虛作假、虛報冒領、騙取醫療救助資金的，取消其救助申報資格，并追回救助資金。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法查處。
第八章附則
第三十一條各縣（市、區）人民政府依據本辦法，制定實施細則。
第三十二條本辦法自公布之日起30日后執行，之前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。