2019年泰州城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年泰州城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年泰州居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于泰州居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一章 總則

第一條 為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公享有基本醫療保險權益，促進全民醫保體系健康發展，根據江蘇省人力資源和社會保障廳《關于實施統一的城鄉居民醫保制度相關政策的指導意見》（蘇人社發〔2017〕341號）和市政府辦公室《關于全面建立泰州市城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（泰政辦發〔2016〕141號）等規定，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱城鄉居民醫保）市級統籌堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，實行“五統一、一調劑”，即統一基本政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一信息系統、統一定點管理，實施風險調劑金機制，建立保障水相對較高、基金抗風險能力相對較強、業務流程標準規范統一的城鄉居民醫保市級統籌制度。

第二章 參保管理

第三條 城鄉居民醫保參保對象為具有泰州市戶籍的城鄉居民或持有泰州市居住證的非本市戶籍人員，包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生及非在校未成年人（以下簡稱未成年人）。參保人員按參保地屬地管理，各類學校（含托幼機構）就讀的在校學生參加城鄉居民醫保，不受戶籍限制。

第四條 城鄉居民醫保按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統一籌集，并實行年度躉交的籌資制度。全市嚴格執行國家和省規定的籌資政策，政府財政補助納入財政預算安排，個人繳費標準和財政補助標準由市統一規定。

城鄉居民醫保個人繳納的費用使用財政監制的繳費票據，已實現線上自助繳費的可使用電子繳費憑證。

第五條 城鄉居民(除在校學生外)憑身份證、戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的街道（鄉鎮）勞動保障所或社區（村）勞動保障工作站辦理參保手續，通過社區社保一體機、指定銀行網點、泰州人社APP等方式繳費。泰州市內在校學生參加城鄉居民醫保，由所在學校負責辦理參保繳費手續，借讀學生由實際就讀學校辦理。最低生活保障家庭成員、特困供養人員、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、低收入家庭中的重度精神病患者等困難群體，參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由民政部門確認后納入參保救助群體，每年集中繳費期前統一辦理參保繳費手續。持有《中華人民共和國殘疾人證》（一二級且喪失勞動能力）的特困人員，享受參保費用部分免繳，特困家庭（持有困難群體證件）中的在校學生及特困未成年人免繳參保費用，減免費用部分由財政部門按規定給予補助。有其他參保費用減免政策的從其規定。

第六條 城鄉居民醫保的結算年度為每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日為集中繳費期，繳納下一年度城鄉居民醫保費用。未在集中繳費期繳費的或中止參保的居民，自其參保繳費到賬或再次參保并繳費到賬之日起，三個月后享受城鄉居民醫保待遇。當年度大中專畢業生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員從參保繳費到賬次月起享受城鄉居民醫保待遇。

新出生嬰兒在出生后三個月內參保繳費，自其出生之日起發生的醫療費用按規定報銷，其中新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時涉及跨年度的，足額繳納2個年度的參保費用后，從出生之日起按規定享受相應待遇。

未參加城鄉居民醫保的新入學學生，入學當年在集中繳費期內足額繳納下一年度城鄉居民醫保費用，自當年9月1日開始按規定享受相應待遇。

參保人員在集中繳費期內若出現死亡、轉為參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）或關系轉出參保地等情形，已繳的次年城鄉居民醫保費用可辦理退費，其他情形不得退費。

在泰州市范圍內城鄉居民醫保參保關系轉移的，僅可在集中繳費期內變更下年度參保關系。

第七條 建立城鄉居民醫保繳費登記制度，屬地參保管理，核發社會保障卡。

第八條 已參加城鄉居民醫保的人員，就業后由單位繳納職工醫保的，在繳費到賬次日起享受職工醫保待遇；以靈活就業人員參加職工醫保的，僅可在城鄉居民醫保集中繳費期變更，繳費到帳后按規定從下一自然年度享受職工醫保待遇。已參加職工醫保的人員，因生活困難等原因轉為參加城鄉居民醫保的，在其停繳職工醫保后三個月內繳納城鄉居民醫保參保費用的，自繳費到賬次月起開始享受城鄉居民醫保待遇；超過三個月的，自繳費到賬三個月后享受城鄉居民醫保待遇。

城鄉居民不能同時參加職工醫保和城鄉居民醫保，不得重復享受職工醫保和城鄉居民醫保待遇。

第三章 就醫管理

第九條 參保人員就醫實行基層首診、分級診療、轉診審批、雙向轉診的制度。參保人員選擇參保地內一家社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）作為門診統籌定點醫療機構（在校學生和未成年人暫不實行）。到泰州市內二級及以上定點醫療機構住院需經一級醫療機構轉診，已轉診到二級醫療機構需要轉三級醫療機構的，可直接在二級醫療機構辦理轉診。因醫療條件限制需要轉診參保地外定點醫療機構住院的，需經參保地二級及以上定點醫療機構同意后轉出。

第十條 參保人員在已實現聯網結算的定點醫療機構就醫的，應優先使用本人社會保障卡在定點醫療機構實時結算；在未實現實時結算的定點醫療機構就醫的，醫療費用先由本人墊付，后憑住院發票原件、費用明細清單、出院小結（或出院記錄）、社會保障卡和轉診（或異地就醫）審批表等材料到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷。

第十一條 城鄉居民醫保藥品目錄統一執行江蘇省人力資源和社會保障廳出臺的《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2018年版）》，診療項目、服務設施范圍統一執行泰州市人力資源和社會保障局出臺的《泰州市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》，自付比例按城鄉居民醫保目錄統一執行。以上目錄和標準依據國家和省基本醫療保險用藥管理和基本藥物制度有關規定實行動態調整。

第十二條 城鄉居民醫保參保人員按照相關政策享受門診慢性病種、特殊病種待遇。參保人員因患本辦法規定的慢性病種、特殊病種需向參保地醫療保險經辦機構申請備案后方可享受相關待遇。慢性病種、特殊病種、轉診、異地就醫、特殊藥品申報審核參照職工醫保規定執行。

第四章 待遇標準

第十三條 按時足額繳納城鄉居民醫保參保費用的參保人員按規定享受城鄉居民醫保待遇。

（一）門診醫療待遇

1.門診統籌

一個結算年度內，參保人員連續合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統籌定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用，每次起付標準為30元，起付標準以上報銷50%，年內累計最高報銷500元。其中對實行鄉鎮一體化管理的村衛生室、社區衛生服務站限額150元。

2.門診慢性病、特殊病報銷

參保人員經審核確認患糖尿病出現并發癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級）及以上、心臟瓣膜置換術后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結核、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎等慢性病種，政策范圍內的門診醫療費用報銷比例按照參保地定點醫療機構級別分別為：一級60%、二級及以上50%，轉參保地外定點醫療機構45%，每人每年總費用最高限報2300元。

參保人員（不含在校學生和未成年人）經審核確認患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，并在定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。

在校學生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡等特殊病種在門診進行專科治療的政策范圍內的醫療費用，參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。

參保人員患嚴重精神障礙的，政策范圍內門診費用按每月800元的標準報銷封頂。

3.學生和未成年人意外傷害待遇

學生和未成年人因意外傷害而發生的政策范圍內的門診醫療費用，100元（含100元）以內不予報銷，100元以上部分按照90％的比例予以報銷，一個結算年度內報銷總額最高不超過8000元。

（二）住院醫療待遇 

參保人員發生的政策范圍內的住院醫療費用，實行起付標準以下由個人自付、起付標準以上按比例報銷的辦法。

1.起付標準

泰州市內一級定點醫療機構400元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構800元，轉泰州市外醫療機構1100元。年度內二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫療機構住院，起付標準按就高原則收取；普通病種同一年度內連續住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準費用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結算年度內只收取一次起付標準費用；跨年度連續住院的，本次住院出院時新的結算年度內費用不收起付標準費用，新的結算年度再次入院的按年度第一次住院起付標準收取。

2.分段報銷比例

一個結算年度內，發生政策范圍內規定的起付標準以上6萬元以下的住院費用：參保地內按定點醫療機構等級分為一級報銷85%，二級報銷70%，三級報銷68%，轉泰州市外定點醫療機構報銷68%。參保人員發生政策范圍內6萬元以上、20萬元以下的住院費用，由統籌基金報銷68%。同時，實行定點醫療機構醫保范圍內醫療費用68%的基本報銷比例政策。靖江市、泰興市、興化市可根據各地實際，報銷比例在上述標準上可上下浮動，但政策范圍內住院報銷比例不得低于國家和省相關規定。

未按規定轉診直接在參保地二、三級及參保地外定點醫療機構住院的報銷比例在規定標準上降低10個百分點。

3.其他

參保人員經門診搶救，住院前24小時內的門診醫療費用參照住院標準報銷。因門診體外沖擊波碎石、白內障等日間手術產生的費用參照住院標準報銷（具體病種另行制訂）。

參保人員患嚴重精神障礙的，在專科醫院住院治療發生的政策范圍內的費用（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費用），實行醫療保險統籌基金按實結算，每月5700元封頂支付。參保人員在泰州市內專科醫院就醫超出封頂線的政策范圍內費用由專科醫院承擔，轉泰州市外專科醫院就醫超出封頂線的政策范圍內費用由參保人員承擔。住院治療精神疾病期間由于其他疾病產生的醫療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付標準費用。

原22種按單病種結算的疾病，結算辦法根據《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發〔2018〕6號）規定另行制訂。

（三）門診一般診療費、診察費

一般診療費按相關規定實行定額報銷。基層定點醫療機構（包含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室）當年實際發生的一般診療費（基金支付部分）低于總額基數的按實結算，超過總額基數的按總額基數結算。

總額基數計算方法：依據社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、社區衛生服務站（村衛生室）前兩年參保人員實際發生門診均人次的80%確定該機構一般診療費的門診人次數，每門診人次分別按8元、4元支付，計算出當年一般診療費總額基數。

未實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構一般診療費不列入城鄉居民醫保基金報銷范圍，已實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構可將其納入，換藥、針灸、理療、推拿等按療程只收取一次一般診療費。

參保人員在實施城市公立醫院醫藥價格改革的醫療機構發生的門診診察費，城鄉居民基本醫療保險基金按最高不超過6元/次的標準報銷（不足6元的按實報銷）。超標準的部分不納入門診統籌、門診慢性病種、門診特殊病種統籌報銷范圍。

（四）異地就醫待遇

1、長期異地居住待遇。參保人員異地居住時間超過半年，可在參保地醫療保險經辦機構辦理異地就醫相關手續，經備案后在異地居住地醫療保險定點醫療機構就醫，其在異地居住期內在當地定點醫療機構發生的醫療費用按參保地醫療保險支付辦法執行。異地就醫人員需要轉診就醫的，可在異地居住地的二級及以上醫療機構辦理轉診手續，發生的醫療費用按參保地的轉診待遇享受。

靖江市、泰興市、興化市異地就醫、轉外就醫的參保人員在異地就醫發生的醫療費用直接結算的醫療保險待遇按照本實施辦法執行。

2、臨時外出待遇。參保人員在境內因旅游、探親、因病回原籍治療等原因，在異地因急診（學生不限）可就就醫并提供入院前的急診證明材料，其醫療費用報銷標準按參保地醫療保險支付辦法執行。

第十四條 按時足額繳納城鄉居民醫保參保費用的參保人員按規定享受大病保險待遇。

（一）資金來源及籌資標準

城鄉居民大病保險基金從城鄉居民醫保基金中劃撥。根據城鄉居民醫保基金的籌資標準、基金結余等因素適度調整城鄉居民大病保險籌資標準。

（二）保障范圍

大病保險主要保障參保人員經城鄉居民醫保報銷后，個人負擔超過一定水的住院和門診特殊病種的費用，即參保人員在定點醫療機構住院和特殊病種門診發生的、符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2018年版）》和《泰州市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定的除自費費用以外的醫療費用、范圍內體內醫用植入材料超過結算封頂以上部分的費用。

（三）保障水

城鄉居民大病保險起付標準定為1.5萬元。個人自付的合規費用超過1.5萬元以上的費用實行分段報銷。具體報銷標準為：1.5萬元至10萬元按50%的比例報銷；10萬元以上費用，按60%的比例報銷。困難群體大病保險待遇按照《市政府辦公室關于轉發市人力資源社會保障局等部門實施市區困難群體大病保險、醫療救助幫扶政策的通知》（泰政辦發〔2017〕115號）執行。結算年度按本辦法規定年度執行。

第十五條 符合國家計劃生育政策的參保人員，因住院分娩發生的生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍，實行限額補助，限額標準不低于1500元。政策范圍內住院分娩醫療費用低于限額補助標準的，按實補助；高于或等于限額補助標準的，按限額標準補助。

第五章 基金監管

第十六條 城鄉居民醫保基金遵循“以收定支、收支衡、略有結余”原則，實行財政專戶管理，單獨列賬、專款專用、收支兩條線管理。

第十七條 征收的城鄉居民醫保基金應及時匯入財政社保基金專戶。不在集中繳費期征收的資金，應于每月底之前匯入財政社保基金專戶，財政部門應做好相應補助資金的配套工作。當年度財政補助資金在審核后于每年9月30日前劃入財政社保基金專戶。

第十八條 城鄉居民醫保基金支出按年度編制預算，根據預算按月向財政部門報送用款計劃，經財政部門審核后及時撥付。

第十九條 當年籌集的城鄉居民醫保基金分為風險金、統籌基金（含大病保險基金）兩部分。風險金為當年籌集基金總額的10%，剩余部分為城鄉居民醫保統籌基金和大病保險基金，大病保險基金根據大病保險規定提取。

第二十條 建立市級城鄉居民醫保調劑金制度，用于衡各市（區）城鄉居民醫保基金收支。每年7月底前，各市（區）按當年籌集基金總額提取風險金后剩余部分的3%上繳，調劑金總額達到全市上年度基金支出預算的20%后暫停提取和繳納。

風險金與調劑金使用辦法根據《財政部 人力資源社會保障部 國家衛生計生委關于印發<社會保險基金財務制度>的通知》規定另行制定。

第二十一條 積極推進總額控制下按病種（病組）付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。繼續推進醫療保險經辦機構與醫療機構談判協商機制的落實，通過談判協商確定年度總額控制指標、醫療費用付費方式、支付標準及結算時間等，建立風險分擔和激勵約束機制。醫療保險經辦機構與定點醫療機構就醫療服務范圍、服務內容、服務質量、基金費用結算辦法等內容簽定協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十二條 各市（區）人力資源社會保障部門應做好城鄉居民醫保市級統籌的組織實施工作，牽頭組織對城鄉居民醫保基金的使用情況進行監督檢查，加大對醫保定點醫藥機構的管理力度，嚴肅查處違反城鄉居民醫保管理規定、騙取醫療保險基金的行為，檢查中發生的相關費用列入同級財政預算。財政部門應做好對城鄉居民醫保基金財政專戶的管理工作，及時安排財政補助資金，統一補助經費，保障經辦服務經費。衛生計生部門應加強對醫療機構的監管，督促指導醫療機構做好醫療服務工作。民政部門應做好困難參保人員的繳費補助和醫療救助與城鄉居民醫保的銜接工作。

第六章 附則

第二十三條 本辦法規定的繳費標準、起付標準、自付比例及年封頂線等政策，將根據城鄉居民醫保基金的運行情況以及社會經濟發展水，由市人力資源社會保障部門會同有關部門適時調整，及時向社會公布。

第二十四條 本辦法由泰州市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十五條 本辦法自2019年1月1日起實施。原有規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。