福州市城鄉居民醫療救助辦法

總　則

第一條　為進一步完善全市多層次的城鄉居民醫療救助體系，建立管理科學、標準合理、程序簡便、操作規范的城鄉居民醫療救助制度，加強醫療救助政策與基本醫保政策的銜接，統籌集中各類醫療救助資金，加大醫療救助力度，切實解決城鄉困難群眾因病致貧、因病返貧問題，努力實現困難群眾“病有所醫”的目標，根據省政府辦公廳《關于完善城鄉居民醫療救助體系實施意見的通知》（閩政辦〔2016〕10號）、《福州市深化醫藥衛生體制改革試點實施方案》（榕委發〔2015〕5號）和《關于進一步做好社會救助工作的意見》（榕政〔2015〕1號）精神，結合我市實際，制定本辦法。第二條　醫療救助是指政府和社會對因病而無經濟能力進行治療或因支付數額龐大的醫療費用而陷入困境的城鄉經濟困難家庭人員實施專項幫助和經濟支持的一項社會救助制度。第三條醫療救助制度應遵循下列原則：（一）救急、救難、公、便捷。（二）救助水與當地經濟社會發展水和財政承受能力相適應。（三）政府主導、社會參與，政府救助與社會扶助相結合。（四）與城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險制度相銜接。（五）救助基金專款專用、收支衡、略有結余。

第二章醫療救助對象

第四條　醫療救助對象是具有當地戶籍、符合救助條件的城鄉居民，分為四類：

第一類：特困供養人員（農村五保供養對象；城市“三無”人員，即無勞動能力、無生活來源又無法定贍養、撫養、扶養義務人，或者贍養、撫養、扶養義務人無贍養、撫養、扶養能力的人員）；

第二類：低保對象、建檔立卡的貧困人口、重點優撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人［指持有第二代中華人民共和國殘疾人證，參與社會生活和自理困難的肢體、智力、精神、視力、語言、聽力殘疾，殘疾等級為二級（含二級）以上的人員］、需強制治療的重性精神病人等省、市政府規定的其它救助對象；

第三類：低收入家庭的60周歲以上老年人、未成年人和重病患者；

第四類：因病致貧家庭重病患者。

低收入家庭是指經民政部門認定、家庭月人均收入在當地城鄉最低生活保障標準兩倍以內（含兩倍）、未享受城鄉低保待遇的家庭。因病致貧家庭是指發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的家庭。

在申請醫療救助時，申請醫療救助家庭應配合民政部門做好相關調查核實工作，填寫《申請醫療救助家庭經濟狀況查詢授權書》，以便核查其收入和財產狀況。

第三章醫療救助方式及標準

第五條　醫療救助以資助救助對象參加城鄉居民基本醫療保險、特殊門診救助、住院救助、一次性定額救助、重特大疾病救助等方式開展，努力構建多層次的救助模式。

（一）資助參保參合

對救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費進行資助。對第一、二類救助對象給予全額資助，保障其獲得基本醫療保險服務。

（二）特殊門診救助

特殊門診救助是對因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療、導致自付費用較高的第一、二類救助對象進行醫療救助。特殊門診病種由城鄉居民基本醫療保險確定，特殊門診救助在年度限額內，第一類救助對象給予全額救助，第二類救助對象在醫療保險報銷后個人負擔的合規醫療費用按70%的比例給予救助。

（三）住院救助

第一、二類救助對象在城鄉基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用中，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后個人負擔的合規醫療費用，在年度救助限額內，第一類救助對象給予全額救助，第二類救助對象按70%的比例給予救助。

城鄉醫療救助不設起助線。住院救助和特殊門診救助年度合計救助金額封頂線為20000元。

對需強制治療的重性精神病人等省、市政府規定的其它救助對象，其救助范圍、標準和程序按照有關文件規定執行。其中，需強制治療的精神病人限額內醫療費用救助內容為：已參加社會基本醫療保險的精神病人限額內醫療費用先由醫療保險基金支付后，再由醫療救助基金在8000元限額內以實際發生額給予補足；未參加社會基本醫療保險的（含流浪乞討人員）在8000元限額內以實際發生額從醫療救助基金中列支。

（四）一次性定額救助

對第一、二、三類救助對象年度內因病住院發生的合規醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷以及特殊門診救助、住院救助后，個人自付仍有困難的，可申請一年一次性定額救助。縣級民政部門根據二級以上定點醫療機構醫生（須具有副主任醫師以上職稱）出具的疾病診斷書（加蓋醫療機構公章），根據實際情況，經調查審核后，給予個人自付部分50%救助，每人每年封頂10000元，幫助其及時治療。

（五）重特大疾病救助

全面開展我市重特大疾病、因病致貧家庭重病患者醫療救助工作。重特大疾病、因病致貧家庭重病患者是指發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的家庭。對患重特大疾病、因病致貧家庭重病患者的醫療救助對象，年度內在定點醫療機構就醫發生的合規醫療費用，在扣除基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷和上述醫療救助及其他社會救助后，須同時符合以下兩個條件的：一是個人負擔的醫療費用仍超過申請家庭本年度總收入額的；二是家庭擁有的貨幣財產總額不超過當地12個月低保標準之和的，可向縣（市）區民政部門申請重特大疾病、因病致貧家庭重病患者醫療救助。

各縣（市）區人民政府可按照基金收支衡、略有節余的原則對救助條件作適當調整。

1.救助病種主要包括：惡性腫瘤、尿毒癥、地中海貧血、先天性心臟病、急性白血病、血友病、再生障礙貧血等七類重特大疾病病種。

2.救助標準：凡治療的自付費用在3萬元以內（含3萬元），按50%給予救助；治療的自付費用在3萬元～5萬元（含5萬元）的部分，按60%給予救助；治療的自付費用在5萬元以上的部分，按70%給予救助。原則上每人每年救助總額不超過10萬元。

3.救助時限：個人自付費用的計算時限為每年的1月1日至當年的12月31日。符合條件的救助對象每人每年申請一次救助，重特大疾病救助原則上每半年啟動一次。

第六條　下列情形發生的醫療費用不屬于醫療救助范圍：(一)社會基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準目錄（簡稱醫保三目錄）范圍以外的費用。(二)因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪等所發生的醫療費用。

(三)因交通事故、醫療事故等應由他方承擔的醫療費用。(四)因鑲牙、整容、矯形、配鏡以及保健、康復等所發生的費用。

(五)未按規定辦理相關手續，在非定點醫療機構就醫的費用(搶救費用除外)。（六）市人民政府規定的其他不屬于醫療救助范圍的情形。第七條　積極開展慈善救助，發動社會力量參與醫療救助工作。各級政府鼓勵慈善公益組織每年從慈善募集資金中安排一定數額，對醫療費用負擔較重、家庭特別困難的救助對象，給予慈善救助。

第四章醫療救助服務

第八條加強醫療救助與社會基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等的銜接，在現有軟件基礎上，使用全省統一的醫療救助管理軟件，建立統一的信息管理臺，實現資源共用、信息共享、結算同步、監管統一。民政、人社、衛計、保監等部門要加強協作配合，進一步完善醫療救助“一站式”即時結算服務系統，做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理臺互聯互享，實現“一站式”信息交換和即時結算，為救助對象提供方便快捷的救助服務。

社會基本醫療保險定點醫院作為醫療救助的定點醫療機構，應完善各項診療規范和管理制度，嚴格執行醫保三目錄，合理檢查、合理用藥，保證服務質量，切實為醫療救助對象減輕醫療費用負擔。第九條　醫療救助程序

第一、二類醫療救助對象住院和特殊門診救助程序為：救助對象持社保卡、低保證（或五保證、優撫證、二代殘疾證）等相關證件到醫院就診。醫療機構根據民政部門每年提供給社會基本醫療保險經辦機構的救助對象名單及變動情況，為救助對象提供醫療救助費用“一站式”即時結算服務，墊付應由醫療救助基金支付的醫療費用，再與救助對象參保所在地城鄉基本醫療保險經辦機構結算，醫療保險經辦機構再與當地縣級民政部門結算，救助對象只需支付自付部分。城市醫療救助對象的手續由城鎮醫保管理機構承辦，農村醫療救助對象的手續由新農合管理機構承辦。異地參保的，回戶籍所在地縣（市）區申請醫療救助，承辦機構同前。根據民政部門提供的救助對象名單區分城市和農村救助對象，新增救助對象由縣（市）區民政部門出具證明，并及時加入醫療救助人員名單。

（二）申請一次性定額救助的醫療救助對象，提供二級以上定點醫療機構醫生（須具有副主任醫師以上職稱）出具的疾病診斷書（加蓋醫療機構公章）以及醫療費用收據（即發票）、醫療費用清單、醫保結算單及社保卡、身份證、本人（或監護人）銀行賬號等向鄉鎮人民政府、街道辦事處提出申請，經低收入家庭審核認定、公示，報縣、區級民政部門審批后，給予一次性救助。

（三）申請第三、四類救助對象醫療救助的，醫療救助對象持當年度患病住院治療的醫療費用收據（即發票）、醫療費用清單、醫保結算單等及社保卡、身份證、本人（或監護人）銀行賬號等向鄉鎮（街道）申請，填寫《福州市困難群眾醫療救助申請表》，經鄉鎮（街道）出具意見，并經縣級民政部門調查核實、公示后予以審批，按救助標準及救助家庭實際困難情況進行救助。救助資金采取社會化形式發放。第十條　建立健全醫療救助工作的民主監督機制，接受群眾的社會監督，做到政策公開、資金公開、保障對象公開。第十一條　第一、二類醫療救助對象在定點醫療機構住院期間，院方對其住院床位費、護理費給予減收50％的優惠；大型設備檢查費、手術項目費用給予減收20％的優惠。第十二條　醫療救助對象需轉到非定點醫療機構就診或因急診、急救到非定點醫療機構治療時，按當地社會基本醫療保險制度的有關規定辦理。

第五章醫療救助基金籌集和管理

第十三條　各縣（市）區應多渠道籌集醫療救助基金。醫療救助基金主要來源于各級財政預算資金、彩票公益金、社會捐贈資金、救助基金利息收入以及其他資金。

第十四條　醫療救助基金籌集標準應根據經濟社會發展水、財政承受能力、醫療保障水等因素適時調整。由各級財政預算安排的醫療救助資金應列入各級財政預算。具體籌資標準按省定標準執行，不足部分由縣級財政撥付。設立統一的城鄉醫療救助基金，實行城鄉醫療救助基金統籌調劑使用，增強基金抗風險能力。省級財政根據各縣(市)區財力狀況確定補助標準，并通過專項轉移支付形式補助給有關縣(市)區。市級財政根據各縣(市)區的財力狀況，對醫療救助資金給予適當的補助，具體辦法是扣除省級補助資金外，對永泰縣、閩清縣、羅源縣，市級財政給予補助80％。對五城區市級財政給予補助25％。

第十五條　市財政從年度地方留成的社會福利彩票公益金中提取2%的資金作為醫療救助調劑金，用于臨時救助和補助有特殊困難的地區。經市民政局、市財政局共同審定后撥付。

第十六條　民政部門根據當地城鄉醫療救助對象人數和救助基金籌資負擔標準，編制年度醫療救助資金預算，報同級財政部門審核安排；并根據年度醫療救助資金預算和救助資金使用需求，向同級財政部門報送救助資金使用計劃。財政部門對民政部門報送的救助資金使用計劃進行審核后，應及時將救助資金撥付至民政部門城鄉醫療救助基金專賬。

第十七條　市及各縣（市）區財政部門應在社會保障基金財政專戶中建立“城鄉醫療救助基金”專賬，并按照社會保障基金財政專戶管理有關規定，對救助基金的各項收入和支出實行專賬核算、專項管理。縣級民政部門相應設立城鄉醫療救助基金專賬，用于辦理資金的收支業務及與城鎮基本醫療保險機構、新農合機構的結算。縣級城鎮基本醫療保險機構和新農合機構應根據救助情況，定期向民政部門報送醫療救助資金使用計劃。縣（市）區醫療救助基金籌集、使用程序為：省、市補助資金按標準下達，和縣（市）區配套資金等共同構成縣（市）區城鄉醫療救助基金。市醫保管理機構根據上年救助資金支出情況，年初向縣（市）區財政和民政部門報送醫療救助資金使用計劃。縣（市）區民政部門年初將開展一站式結算服務所需的城鄉醫療救助資金分別預撥至縣（市）區醫保管理機構、社會基本醫療保險經辦機構，并于年終結算，其余資金用于開展一次性定額救助和重特大疾病救助工作。

第十八條　市、縣（市）區財政部門根據救助對象參加城鎮居民基本醫療保險的人數、補助標準，足額安排救助對象參加城鎮居民基本醫療保險所需補助資金，并及時撥付至城鎮居民基本醫療保險基金專戶。縣（市）區民政部門應及時將資助救助對象參加新農合所需補助資金及時撥付至新農合基金專戶。

第十九條　各地應加強醫療救助基金管理，做到基金收支基本衡，略有結余。

第二十條醫療救助基金實行專款專用，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。年度醫療救助基金有結余的，應全部結轉下年度使用，不得挪作他用或轉作本級財政下年度預算。

第二十一條　民政、人社、衛計、財政、監察、審計等部門要加強對醫療救助基金使用情況的監督檢查。采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療救助基金的，依法責令退還；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。對截留、擠占、挪用、貪污等違法違紀行為，依照有關法律法規嚴肅處理。

第六章組織實施

第二十二條　醫療救助實行“政府主導、民政主管、部門配合、社會參與”的工作運行機制。福州市社會救助工作協調小組負責指導和協調全市醫療救助工作。各縣（市）區也應成立相應機構，負責指導和協調本地區醫療救助工作。

第二十三條　各級政府應切實加強領導，精心組織，認真實施，配備必要的人員和工作經費。各有關部門密切配合，加強制度銜接，為做好醫療救助工作提供有力支持。

第二十四條　民政部門主管醫療救助工作，負責編制做好年度醫療救助資金預決算、救助對象的認定和醫療救助的具體經辦實施工作，實時更新醫療救助對象數據信息，并將數據信息即時提供給城鄉居民醫保經辦機構。

第二十五條　財政部門負責醫療救助資金的籌集，年度醫療救助資金預算審核、撥付，并提供保障工作經費。

第二十六條　衛計部門做好新農合救助對象的醫療救助費用“一站式”即時結算服務。加強對定點醫療機構的監管，規范醫療服務行為，督促落實醫療優惠政策。將計劃生育特殊家庭成員名單及時提供給民政部門和城鄉居民醫保經辦機構。

第二十七條　人社部門負責做好參加城鎮居民基本醫療保險的救助對象的醫療救助費用“一站式”即時結算服務。

第二十八條農業部門負責建檔立卡貧困人口的認定，并將名單及時提供給民政部門和城鄉居民醫保經辦機構。

第二十九條　殘疾人聯合會負責重度殘疾人的認定，并將重度殘疾人名單及時提供給民政部門和城鄉居民醫保經辦機構。

第三十條紅十字會負責配合做好醫療救助政策制定實施。

第三十一條審計、監察部門負責對醫療救助資金的審計監督，確保資金安全和合理使用。

第三十二條　加強部門協調和信息通報工作。縣（市）區民政部門每季度第二周將醫療救助對象名冊或變動情況報送市民政局，實時更新醫療救助對象數據信息庫，并將數據信息即時提供給城鄉居民醫保經辦機構。殘聯每季度第一周將殘疾人救助對象名單區分城市和農村分別報送民政部門。城鎮醫保管理機構和新農合管理機構每季度第一周向民政部門報送上一季度的醫療救助統計報表及相關救助情況。縣（市）區衛計部門每季度第一周將計劃生育特殊家庭成員名單區分城市和農村分別報送民政部門。

第三十三條　有關單位、組織和個人應如實提供所需資料，配合做好醫療救助工作的調查核實。

第七章附　則

第三十四條　本辦法適用于福州市轄各縣（市）區。各縣（市）區可在本辦法基礎上制定實施細則，并報市民政局、市醫改辦備案。　

第三十五條本辦法自印發之日起執行。《福州市城鄉醫療救助辦法》(榕政綜〔2011〕24號)、《福州市紅十字城鄉困難居民重特大疾病醫療救助試行辦法》（榕政辦〔2011〕269號）同時廢止。